ТУБЕРКУЛЕЗ У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНГИБИТОРАМИ ФНО-α

Цель исследования. Изучить особенности клинико-рентгенологических проявлений и течения туберкулеза у больных воспалительными заболеваниями кишечника на фоне применения ингибиторов ФНО-α.
Материалы и методы. В 2009–2017 гг. проведен скрининг на туберкулез 636 пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, 277 (43,6%) из которых затем обследовали на фоне лечения ингибиторами ФНО-α (от одного до 11 раз).
Результаты. Среди 277 лиц, находящихся под наблюдением в ходе лечения ингибиторами ФНО-α, туберкулез развился у 14 (5,0%) пациентов. Среди заболевших было 8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 18 до 68 лет. У шести человек – болезнь Крона, у восьми – язвенный колит, продолжительность ВЗК составляла от 1 года до 11 лет. По результатам проведенного скринингого обследования у всех пациентов активный туберкулез не выявлен, превентивная терапия не проводилась, противопоказаний для назначения биологических препаратов не выявлено.
После прохождения скрининга пациентам назначена терапия ингибиторами ФНО-α: инфликсимаб получали 11 заболевших, адалимумаб – один, цертолизумаба пэгол – двое. Продолжительность лечения от первой дозы ГИБП до появления симптомов туберкулеза составила от 20 дней до 3,5 лет.
Туберкулезный процесс у заболевших представлен различными формами, у троих больных имел первичный характер, еще у троих – генерализованный характер, у 12 пациентов – с бактериовыделением, у четверых – с деструкцией легочной ткани. Лечение пациентов проводили в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями с учетом спектра лекарственной устойчивости выделенных микобактерий с клинико-рентгенологическим эффектом, продолжительность противотуберкулезной терапии в условиях стационара составила от 5 до 9 месяцев (в среднем 9 месяцев).
Заключение. Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу ВЗК, составляют группу риска развития туберкулеза. Нуждаются в тщательном обследовании и наблюдении до назначения, во время лечения ГИБП и после лечения в течение не менее 6 месяцев. Своевременное выявление, индивидуальный режим химиотерапии с учетом лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам в сочетании с патогенетическим лечением обеспечивают положительный прогноз в лечении туберкулеза у данной категории больных.

1. Борисов С.Е., Лукина Г.В., Слогоцкая Л.В. и др. Скрининг и мониторинг туберкулезной инфекции у ревматологических больных, получающих генно-инженерные биологические препараты // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 6. – С. 42-50.

2. Клинические рекомендации по диагностике латентной туберкулезной инфекции и химиопрофилактике заболевания в группах риска у взрослых. – М.: РООИ «Здоровье человека», 2017. – 88 с.

3. Кожная проба с препаратом «Диаскинтест®» – новые возможности идентификации туберкулезной инфекции / Под ред. акад. РАН и РАМН М.А. Пальцева. 2-е изд. – М.: Изд-во «Шико», 2011. – 256 с.

4. Литвинов В.И. Латентная туберкулезная инфекция – миф или реальность? // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 6. – С. 3–9.

5. Насонов Е.Л., Козлов Р.С., Якушин С.Б. Инфекционные осложнения терапии блокаторами фактора некроза опухоли: предупрежден – значит вооружен // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. – 2006. – Т. 8. – № 4. – С. 38–48.

6. О применении кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы при обследовании групп риска по туберкулезу: приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 17 апреля 2015 г. № 308. [Электронный ресурс]. URL: http://dokipedia.ru/document/5299757. (Дата обращения 01.04.2018).

7. О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109. («Дополнить приложение № 4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб» приложением № 2 «Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)»: приказ Минздравсоцразвития России № 855 от 29 октября 2009 г. [Электронный ресурс]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4089228. (Дата обращения 01.04.2018).

8. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: приказ Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. – Приложение № 4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб». http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/

9. Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания: приказ Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951. [Электронный ресурс]. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840. (Дата обращения 01.04.2018).

10. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника // Колопроктология. – 2013. – Т. 45. – № 3 (приложение).

11. Противотуберкулезная работа в городе Москве. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, 2016 г. / Под ред. Е.М. Богородской, В.И. Литвинова, Е.М. Белиловского. – М.: МНПЦБТ, 2017. – 294 с.

12. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению болезни Крона у взрослых (проект) // Рос. журнал гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2012. – № 6. – С. 66-82.

13. Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114–13 «Профилактика туберкулеза»: постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 г. № 60 (зарегистрированы в Минюсте России 6 мая 2014 г. № 32182). [Электронный ресурс]. URL: http://base.garant.ru/70650614. (Дата обращения 01.04.2018).

14. British Thoracic Society recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in patients due to start anti-TNF-a treatment / British Thoracic Society Standards of Care Committee // Thorax. – 2005. – Vol. 60. – P. 800-805.

15. Burisch J., Munkholm P. Inflamatory bowel disease epidemiology // Curr. Opin. Gastroenterol 2013. – Vol. 29. – N. 4. – P. 357-362.

16. Çekiç C., Aslan F., Vatansever S., Topal F. et al. Latent tuberculosis screening tests and active tuberculosis infection rates in Turkish inflammatory bowel disease patients under anti-tumor necrosis factor therapy // Ann. Gastroenterol. – 2015. – Vol. 28. – N. 2. – P. 241-246.

17. Global tuberculosis report 2016. – Geneva: World Health Organization, 2016.

18. [Электронный ресурс]. URL: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en. (Дата обращения 01.04.2018).

19. Jauregui-Amezaga A., Turon F., Ordás I., Gallego M. et al. Risk of developing tuberculosis under anti-TNF treatment despite latent infection screening // J. Crohn’s Colitis. – 2013. – Vol. 7. – N. 3. – P. 208-212.

20. Joven B., Almodovar R., Galindo M. Does anti–tumour necrosis factor a treatment modify the tuberculin PPD response? // Ann.Rheum.Dis. – 2006. – Vol. 65. – P. 699.

21. Singh J., Wells G., Christensen R. et al. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview // Cochrane Database Syst. Rev. – 2011. – Issue 2. – CD008794.

22. Solovic I., Sester M., Gomez-Reino J. et al. The risk of tuberculosis related to tumor necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement // Eur. Respir. J. – 2010. – Vol. 36. – N. 5. – P. 1185-1206.