На основании исследования генеральной совокупности больных с ранними рецидивами туберкулеза органов дыхания за 2007–2009 гг., постоянных жителей г. Москвы 18 лет и старше (344 чел.), установлено, что наиболее опасным периодом для возникновения ранних рецидивов явились первые два года после констатации клинического излечения и перевода пациентов в III группу диспансерного наблюдения (76% случаев).
Факторы риска ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания оценены на основании изучения 66 больных с ранними рецидивами и 98 пациентов с констатированным клиническим излечением, не имевших рецидивов туберкулеза в течение последующих трех лет наблюдения. Выделены восемь факторов, наиболее существенно влияющих на рецидивирование специфического процесса: ЛУ МБТ при исходном заболевании, хронический алкоголизм, наличие стойкой утраты трудоспособности, большие остаточные изменения в органах дыхания после излечения туберкулеза, неполноценный основной курс химиотерапии, отсутствие противорецидивного лечения, интеркуррентные заболевания, семейная неустроенность. Одновременное наличие только двух социальных или медицинских факторов повышало вероятность ранних рецидивов туберкулеза органов дыхания до 10–66%, а трех и более факторов – до 66–99%. Максимально неблагоприятное влияние оказывало
сочетание таких факторов, как ЛУ МБТ при исходном заболевании туберкулезом, тяжелая сопутствующая патология со стойкой утратой трудоспособности, включая хронический алкоголизм, излечение с большими посттуберкулезными изменениями при неполноценном основном курсе химиотерапии – в этих случаях вероятность развития раннего рецидива туберкулеза органов дыхания достигала 99,0%.

Изучены генетические мутации, связанные с лекарственной устойчивостью (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) к изониазиду (H), рифампицину (R), фторхинолонам (Fq) и аминогликозидам (Ag), выявленные с помощью молекулярно-генетических методов в 85 изолятах. Результаты исследования сравнивали с микробиологическим определением ЛУ к этим препаратам в системе BACTEC™ MGIT™ 960.
Совпадение результатов определения МЛУ, МЛУ в сочетании с ЛУ к Fq, МЛУ в сочетании с ЛУ к Ag и ШЛУ молекулярными и микробиологическими методами составило 94,7, 93,3, 93,3 и 97,3%, соответственно. В 55,3% культур МБТ часто встречалось сочетание мутаций Ser531Leu в гене rpoB и Ser315Thr в katG. В двух сохранивших фенотипическую чувствительность к R штаммах выявлена мутация Asp516Tyr (в rpoB), приводящая к низкому уровню устойчивости возбудителя к этому препарату. Среди мутаций в гене gyrA, наиболее часто встречаемых, были замены в 94-м (58,8%) и 90-м (15,7%) кодонах. Мутация Asp94Gly была обнаружена в 60,0% культур. Только в gyrB мутации были выявлены в 4,0% в штаммах и в 2,0% – одновременно в двух генах. Определение мутаций в промоторной области гена eis позволило дополнительно к 18 (37,5%) культурам с заменами в гене rrs выявить 30 (62,5%) штаммов МБТ, устойчивых как к канамицину, так и к амикацину.
Быстрое определение типа мутаций в генах МБТ в сочетании с микробиологическим определением уровня устойчивости к R, H, Fq и Ag даст более полную информацию об исследуемых штаммах МБТ и поможет клиницистам контролировать развитие лекарственной устойчивости.

В тест-системе Sensititre MycoTB изучены минимальные ингибирующие концентрации (МИК) изониазида, рифампицина, стрептомицина, этамбутола, амикацина, канамицина, офлоксацина и моксифлоксацина в отношении условно чувствительных и условно устойчивых штаммов МБТ, выделенных из различного диагностического материала, полученного от больных различными формами туберкулеза легких, находящихся на лечении в стационарах МНПЦ борьбы с туберкулезом.
Критические концентрации (КК) химиопрепаратов для тест-системы Sensititre MycoTB были определены в результате анализа полученных значений МИК препаратов, как наименьшие концентрации, подавляющие рост 95% чувствительных штаммов и не препятствующие росту 95% устойчивых. Установлены следующие их значения: для стрептомицина – 1,0, изониазида − 0,25, рифампицина – 1,0, этамбутола – 4,0, офлоксацина – 2,0, моксифлоксацина − 0,25, канамицина – 2,5 и амикацина – 1,0 мкг/мл.
На основе определения КК проведено сравнительное изучение эффективности использования тест-системы Sensititre MycoTB в сопоставлении с методами культивирования в BACTEC™ MGIT™ 960 и в среде Левенштейна-Йенсена для определения ЛЧ МБТ.
Изучены культуры M. tuberculosis, выделенные от 137 больных. Установлено, что имеет место высокий процент совпадения данных, полученных при определении ЛЧ с помощью тест-системы Sensititre MycoTB, и других методов. Эта система имеет преимущества, связанные со стандартизацией процесса и возможностью количественного определения (степени) устойчивости одновременно к 12 химиопрепаратам в короткие сроки (7–14 дней). Метод определения ЛЧ M. tuberculosis с помощью тест-системы Sensititre MycoTB технически проще в исполнении, чем все другие методы, она апробирована как за рубежом, так и в МНПЦБТ, сертифицирована и может быть использована в клинической практике.

На основе 40-летнего опыта за период с 1974 по 2013 гг. проанализированы эндоскопические лечебные технологии, используемые во фтизиатрии. Из 90 600 выполненных исследований 40% составили лечебные бронхоскопии. За последнее двадцатилетие число лечебных бронхоскопий на одного больного возросло в среднем с 2 до 5,6. Использовались следующие технологии: санация бронхов и введение через катетер лекарственных препаратов, введение лекарств в перибронхиальную
клетчатку путем прокалывания стенки бронха; обтурация бронха поролоновым обтуратором при острых и подострых эмпиемах плевры, воздействие на бронхи оксидом азота, полученным при помощи аппарата «Плазон» при неспецифических эндобронхитах и туберкулезе бронха, одновременное использование двух бронхообтураторов (поролонового и клапанного) для остановки легочного кровотечения. Эти лечебные технологии позволяют повысить эффективность лечения у больных туберкулезом с другими сочетанными заболеваниями, при лекарственной устойчивости микобактерий или осложнениях туберкулеза в виде эмпием и легочных кровотечениях.

При широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ) микобактерий (МБТ) и/или непереносимости противотуберкулезных препаратов (ПТП) сформировать адекватный режим химиотерапии (включающий не менее четырех ПТП) зачастую невозможно. Необходимы новые ПТП, один из которых – бедаквилин – зарегистрирован в России, но опыт его использования в поликомпонентной химиотерапии пока отсутствует.
Проспективное открытое нерандомизированное одноцентровое исследование включило 54 больных туберкулезом легких в возрасте от 18 до 73 лет, 68,5% – мужчины, 20,4% – впервые выявленные, 3,7% – с рецидивами, 13,0% – после прерывания и 63,0% – после неэффективной терапии. МЛУ МБТ выявлена у 42,6%, ШЛУ – у 57,4%. Полости распада имелись в легочной ткани у 87,0%, двустороннее поражение легочной ткани – у 61,1% пациентов. Помимо бедаквилина в режим химиотерапии включали, с учетом спектра ЛУ МБТ и переносимости ПТП, линезолид (96,3%), циклосерин или теризидон (81,5%), фторхинолон (70,4%), капреомицин (46,8%), протионамид (29,6%), аминосалициловую кислоту (27,8%), пиразинамид (18,7%), этамбутол (13,0%). Если не удавалось сформировать четырехкомпонентный режим, включали макролиды (38,9%), меропенем (9,5%), амоксициллин/клавулановую кислоту (1,9%), изониазид в высоких дозах (3,7%).
Лечение по плану (24 нед.) завершили 47 пациентов (87,0%). Из них выраженное клиническое улучшение отмечено у 81,4%, рентгенологическое – у 85,1%, прекращение бактериовыделения – у 83,3% (медиана срока – 4 нед., ИКР – 2,0–11,5 нед.). Частота и сроки конверсии мокроты не различались у пациентов с ШЛУ МБТ и без таковой, но выявлена достоверная (р < 0,05) связь сохранения бактериовыделения с наличием крупных полостей. 12 эпизодов НПР III–IV ст. тяжести отмечены у 11 пациентов (20,4%): по три случая лекарственных поражений печени и гиперэозинофилии, по два случая удлинения интервала QTс до 520 мс и более и рвоты, потребовавшей внутривенной регидратации, и по одному – гиперкалиемии в сочетании с азотемией и выраженной анемии (Hb < 69 г/л). Прием бедаквилина из-за НПР полностью прекращен у трех (5,6%) пациентов и временно – еще у трех.
Режимы химиотерапии, содержащие бедаквилин в сочетании с ПТП резерва и, при необходимости, включающие активные в отношении МБТ антибактериальные препараты широкого спектра действия, высокоэффективны при туберкулезе с МЛУ и ШЛУ МБТ и хорошо переносятся больными. Необходимо исследование целесообразности увеличения длительности приема бедаквилина до 9–12 месяцев.

Хирургическое лечение больных туберкулезом.
Туберкулез внелегочных локализаций.
Туберкулез и сопутствующие заболевания.

В этом году исполняется 100 лет Московской клинической туберкулезной больнице № 3 имени профессора Григория Антоновича Захарьина, называемой обычно «Захарьинской больницей». Эта дата – повод вспомнить об известном русском терапевте.