В статье рассматриваются особенности эпидемиологии туберкулеза и организации противотуберкулезных мероприятий в условиях столичного мегаполиса на примере Лондона и Москвы. В этих городах наблюдается примерно одинаковый уровень заболеваемости туберкулезом (около 40 на 100 тыс. населения) и схожие проблемы, связанные со значительным числом мигрантов и лиц из групп риска по туберкулезу. В то же время, организация борьбы с туберкулезом в Лондоне и Москве существенно различается: децентрализованная система, основанная на регистрации случаев лечения, которое проводится преимущественно амбулаторно, в первой столице, и централизованная с диспансерным слежением за пациентами и преимущественно стационарным лечением – во второй столице. Такие подходы связаны, прежде всего, c различным эпидемиологическим окружением рассматриваемых городов: низкая заболеваемость в целом по Великобритании, которая в 3 раза ниже, чем в Лондоне, и высокая заболеваемость в других регионах РФ, которая в 1,7 раза выше, чем в Москве.

Проведена оценка результатов внедрения новых подходов к организации контроля качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности в МНПЦ борьбы с туберкулезом, основанных на трехуровневой системе внутреннего контроля. Описаны структура и функции Центральной врачебной комиссии и ее подкомиссий (по туберкулезу у детей и подростков, по туберкулезу внелегочных локализаций, по торакальной хирургии, по туберкулезу с устойчивостью возбудителя к противотуберкулезным препаратам), окружных врачебных комиссий филиалов МНПЦ борьбы с туберкулезом. На их заседаниях в 2013 г. рассмотрены документы на 4133 больных, более 50% – с целью подтверждения диагноза туберкулеза, 30% – для определения тактики лечения, около 20% – по прочим вопросам ведения.
Совершенствование централизованного контроля позволило добиться высоких результатов лечения впервые выявленных больных туберкулезом (закрытие полостей распада – 82,5%, прекращение бактериовыделения – 93,8%, клиническое излечение – 48,6%). Однако эффективность лечения больных туберкулезом с МЛУ МБТ когорты 2011 г. составила 35,0%, причем у впервые выявленных она составила 55,2%, а у получавших повторные курсы лечения была существенно ниже: 41,5% при рецидивах туберкулеза и 19,9% – при других случаях повторного лечения. Это требует усиления контроля организации лечения данной группы больных В 2013 г. рассмотрено 260 обращений и жалоб, 133 из них касались качества оказания медицинской помощи, обоснованными признаны 17,3%. По результатам анонимного анкетирования удовлетворенность пациентов уровнем медицинской помощи составила до 92,0%.
Внедрение системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи на основе разработанных внутренних нормативных актов и форм документов позволили улучшить качественные показатели работы МНПЦ борьбы с туберкулезом и повысить удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинских услуг.

В г. Москве сформировалась устойчивая тенденция к сокращению резервуара туберкулезной инфекции. С 1995 г. по 2013 г. достоверно уменьшилось количество наиболее опасных очагов туберкулеза, образованных больными-бактериовыделителями (p < 0,05). В результате комплексной многокомпонентной работы число очагов туберкулеза I и II группы эпидемической опасности уменьшилось с 4332 в 1998 г. до 2195 в 2013 г. (снижение на 49,3%). Особенно заметны результаты работы за последние четыре года, когда количество наиболее эпидемически опасных очагов сократилось на 11,7%, а доля неконтролируемых очагов уменьшилась на 6,1%.
Благоприятная динамика в оздоровлении очагов туберкулеза в г. Москве достигнута за счет строгого выполнения регламента мероприятий в каждом конкретном случае туберкулеза, начиная от своевременного выявления, эффективного
лечения и комплекса санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции. Особое внимание обращали на контингенты, составляющие скрытый (неконтролируемый) резервуар туберкулезной инфекции. Их доля в общей структуре очагов в среднем составляет около 25% и, при существующих темпах снижения, в 2025 г. их прогнозируемое количество составит примерно 627 очагов. Но с учетом ежегодного темпа снижения количества неконтролируемых очагов за изучаемый период (1995-2013 гг.) на 0,6%, количество их через 19 лет (в 2032 г.) составит 76 очагов. Такой прогноз возможен при проведении существующего комплекса противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулеза и сохранении благоприятной эпидемиологической и социально-экономической обстановки в городе.
Успехи в оздоровлении очагов туберкулеза достигнуты за счет активного воздействия на эпидемический процесс. Это свидетельствует об управляемости туберкулезной инфекции при соблюдении регламентированных противотуберкулезных мероприятий, которые в полной мере осуществляются в г. Москве.

Своевременное выявление туберкулеза является одним из основных мероприятий, препятствующих распространению туберкулезной инфекции среди населения и повышающих вероятность благоприятного исхода лечения больных. Для надежного контроля инфекции необходимы комплексные профилактические мероприятия среди населения, особенно в группах риска по заболеванию туберкулезом. Особое значение имеет работа с социальными и с медицинскими группами риска по туберкулезу, зачисление в которые обусловлено различными заболеваниями и патологическими состояниями. Департаментом здравоохранения г. Москвы (Приказ от 11.06.2014 г. № 535) утвержден и вступил в фазу реализации пилотный проект «Совершенствование организации выявления больных туберкулезом в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Юго-Западного административного округа г. Москвы в условиях относительно благоприятной эпидемиологической ситуации», целью которого является повышение качества выявления больных туберкулезом легочной и внелегочной локализаций в группах риска.

Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (препарат Диаскинтест®) проведена у 1100 студентов медицинской академии, 1060 лиц, находившихся в контакте с больным туберкулезом легких, 134 больных туберкулезом и 79 больных с заболеваниями другой этиологии. Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) имела место у 5,4% давно инфицированных лиц и у 14,3% контактов. Среди контактов с положительной пробой с Диаскинтестом® выявлен один больной туберкулезом и 31 чел. с остаточными туберкулезными изменениями. Чувствительность пробы (по результатам исследования у больных) составила 73,1%, специфичность – 89,9%, что позволяет использовать тест в дифференциальной диагностике туберкулеза с заболеваниями другой этиологии.

Анализ историй болезни 18 пациенток, переведенных в послеродовом периоде в акушерское отделение для больных туберкулезом МНПЦ борьбы с туберкулезом в 2011 г. из родильных домов общего профиля с подозрением на туберкулез (у 17 этот диагноз был подтвержден), показал, что в акушерских учреждениях общего профиля туберкулез выявляют несвоевременно, что свидетельствует об отсутствии настороженности в отношении туберкулеза в акушерской среде. Выявление туберкулеза на фоне беременности позволяет исключить опасный контакт больной матери с новорожденным и другими пациентками родильного дома общего профиля и их детьми. Строгое соблюдение нормативных правил по выявлению туберкулеза в окружении беременных, расширение показаний для рентгенологического обследования беременных и женщин в послеродовом периоде, как группы повышенного риска заболевания туберкулезом, может способствовать своевременной диагностике инфекционного процесса.

48 пациентам в возрасте от 35 до 69 (51,0 ± 0,6) лет с протяженными или множественными стриктурами мочеточников специфического (36 чел.) и неспецифического (12 чел.) происхождения выполнена уретеропластика с использованием кишечных аутотрансплантатов (интерстициальная пластика мочеточников). У 35 из них до пластики выполнена чрескожная пиелонефростомия (ЧПНС) с последующей оценкой клубочковой фильтрации. Показано, что при исходном уровне клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин резервные возможности почки при гидроуретеронефрозе туберкулезной этиологии исчерпаны. Когда клиренс креатинина превышает эту величину, происходит восстановление функции деблокированной почки. В первом случае показана нефрэктомия или нефроуретерэктомия, во втором – реконструктивное вмешательство на мочеточнике. У 45 больных использовали подвздошную кишку, у трех – червеобразный отросток. У 26 (54,2%) пациентов замещали только мочеточник, у 22 (45,8%) – мочеточник и мочевой пузырь. Замещение сегментом кишки одного мочеточника произведено у 43, обоих – у пяти пациентов. Установлено, что данные операции позволяют избавить пациентов от пожизненного наружного дренирования почек в большинстве случаев, тем самым существенно улучшая качество жизни. Последнее в отдаленном послеоперационном периоде значительно улучшается: особенно существенно – психический компонент здоровья, жизненной активности и ролевого функционирования больных, происходит стойкое снижение интенсивности болевого синдрома (p < 0,05). Оптимальным методом реконструкции мочеточника является илеоуретеропластика, при невозможности – аппендикоуретеропластика.

Проведен обзор действующих нормативных актов, которыми следует руководствоваться при формировании режимов лечения больных туберкулезом, когда требуется использование препаратов, не имеющих показания «туберкулез», или при превышении допустимых инструкцией по применению сроков лечения. Подобная ситуация неизбежно возникает при лечении больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя и не может быть разрешена на основании Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, особенно в сложившейся ситуации отсутствия стандартов лечения больных туберкулезом. Показано, что содержащиеся в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» положения, прежде всего – определяющие ведущую роль лечащего врача и врачебной комиссии медицинской организации в определении тактики лечения больного – дают возможность на строгой правовой основе формировать режимы химиотерапии, включающие препараты с противотуберкулезной активностью из всех групп лекарственных средств.

В обзоре приведены современные сведения о механизмах развития резистентности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам. Представлены сведения о молекулярных механизмах действия, основных фармакокинетических характеристиках и побочных эффектах спарфлоксацина. Обсуждается вопрос применения спарфлоксацина в терапии туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 70-летию образования Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза «Эффективное решение проблем туберкулеза: от научной идеи до медицинской практики» прошла в Новосибирске, в Доме Ученых Академгородка, с 18 по 20 июня 2014 года. Участниками конференции стали 353 делегата, представлявших все регионы России и федеральные профильные учреждения, а также гости из стран ближнего зарубежья. Ведущие фтизиатры, пульмонологи, торакальные хирурги, организаторы здравоохранения обсуждали эффективные методы решения проблем туберкулеза, новые научные идеи и медицинские технологии.
Юбилей Новосибирского НИИ туберкулеза стал большим праздником для всех российских фтизиатров – ведь в его истории, его проблемах и достижениях отразилась вся история отечественной фтизиатрии. За 70 лет этот институт превратился из маленького НИИ на улице Репина в г. Новосибирске в крупнейший научный, практический и консультативный центр оказания противотуберкулезной помощи населению Сибири и Дальнего Востока, во многом определяющий стратегию и тактику развития отечественной фтизиатрии. Очень важно, что Новосибирский НИИ туберкулеза стабильно укомплектован высококвалифицированными кадрами, способными разработать и внедрить в практику самые передовые технологии оказания медицинской помощи, и щедро делится ими с другими учреждениями.

В Москве с 1 по 3 октября 2014 года прошла Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Туберкулез и ВИЧ-инфекция - угроза двойной эпидемии. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения». Тематика и представительный состав участников образовательных школ, семинаров, дискуссий привлек к форуму большой интерес врачей и ученых всей страны.