Обзор посвящен описанию исследований, характеризующих современное состояние проблемы латентной туберкулезной инфекции. Особое внимание уделено описанию особенностей возбудителя в латентном («дремлющем») состоянии и реакции макроорганизма на «дремлющие» микобактерии (дормантные локусы, реакции макрофагов и др.).

Представлена характеристика лабораторной службы, выполняющей микробиологические исследования с целью диагностики туберкулеза в 12 субъектах Сибирского и девяти – Дальневосточного федеральных округов. Проведена оценка эффективности выявления туберкулеза методом световой микроскопии с окраской мазка по Цилю-Нельсену на этапе первичной медико-санитарной помощи населению. Показана динамика эффективности выявления различными методами микробиологической диагностики за период с 2010 по 2014 гг. в бактериологических лабораториях противотуберкулезных медицинских организаций. Выделены актуальные моменты в работе лабораторной службы, требующие дальнейшего совершенствования и оптимизации.

В работе представлены данные генотипирования и определения спектра мутаций лекарственной устойчивости M. tuberculosis, выделенных от больных туберкулезом, находящихся на лечении в клинике Уральского НИИ фтизиопульмонологии г. Екатеринбурга в 2012–2016 гг. Показаны возможности технологий «Ампилитуб-Beijing» (НПК «Синтол»), GenoType® MTBDR (Hain Lifescience) и тест-системы «ТБ-ТЕСТ» (ООО «Биочип-ИМБ») для проведения внутривидовой дифференциации M. tuberculosis и выявления эпидемиологически-значимых вариантов возбудителя туберкулеза (Beijing МЛУ) непосредственно из клинического материала.

Проведено ретроспективное исследование генетических детерминант лекарственной устойчивости 150 изолятов МБТ с помощью «ТБ–ТЕСТ» и определена их корреляция с результатами микробиологического определения ЛЧ в BACTEC™ MGIT™ 960 и Sensititre MycoTB Plate.
Установлено, что из всего спектра мутаций с высоким уровнем устойчивости МБТ к рифампицину, как среди МЛУ, ШЛУ так и монорезистентных, наиболее часто определяется мутация S531L в гене rpoB. Напротив, «пограничным» или низким уровнем устойчивости обладают МБТ с мутациями D516Y, H526L и H526N в этом гене, которые стандартными микробиологическими методами определяются как чувствительные к препарату. Наиболее часто встречаемой мутацией как среди монорезистентных МБТ к изониазиду, так и у МБТ с МЛУ и ШЛУ является S315T в katG, приводящая к высокой степени устойчивости.
В большинстве изолятов высокий и умеренный уровень устойчивости МБТ к фторхинолонам связан с мутациями в гене gyrA или в gyrA/gyrB, а «пограничная» чувствительность и низкая устойчивость – в gyrB. Выявление мутаций в гене eis (низкий уровень устойчивости к канамицину) повышает корреляцию с фенотипическим определением ЛЧ в BACTEC™ MGIT™ 960 до 93,2%. В Московском регионе, также как и в других регионах России, преобладают МБТ с генотипом Beijing – 78,0% изолятов, из которых 20,0% относились к BO/W148 и ассоциированы с высокой лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Для оценки возможного влияния на «фитнес» штаммов M. tuberculosis (МБТ) мутаций, приводящих к устойчивости к рифампицину, с использованием набора «ТБ-БИОЧИП» («Биочип-ИМБ», Россия) проанализирован спектр однонуклеотидных полиморфизмов в rpoB у МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), выделенных от впервые выявленных (309 штаммов) и ранее леченных (324 штамма) больных туберкулезом. В группе штаммов МБТ, выделенных от ранее леченных больных, было представлено большее число мутантных вариантов по сравнению со штаммами МБТ, выделенными от впервые выявленных больных. Также для штаммов МБТ, выделенных от ранее леченных больных туберкулезом, были продемонстрированы компенсаторные механизмы, направленные на повышение ЛУ за счет возникновения дополнительных мутаций в анализируемом регионе rpoB. В обеих группах преобладали штаммы с заменой 531 Ser → Leu (87,4% и 71,3%, соответственно), что однозначно свидетельствует о сохранении «фитнеса» штаммов, несущих данную мутацию.

Исследовано 99 культур M. tuberculosis, выделенных от больных туберкулезом. Лекарственную чувствительность к химиопрепаратам определяли в автоматизированной системе Bactec MGIT 960 (Bactec960) и с помощью тест-системы Sensititre MycoTB. Все культуры были взяты для исследования в MycoTB на основании установления ШЛУ в системе Bactec 960.
В результате изучения культур M. tuberculosis в тест-системе Sensititre MycoTB установлено, что имеет место высокий уровень совпадения результатов определения чувствительности/резистентности в этой тест-системе и в Bactec 960. При этом важным является то обстоятельство, что при наличии данных (полученных в Bactec 960) о резистентности культур, в значительном числе случаев они обладают и промежуточной чувствительностью (в MycoTB). Это относится к таким важным для комплексной химиотерапии препаратам как этамбутол, моксифлоксацин, этионамид, канамицин, офлоксацин, ПАСК, амикацин.
Для такой сложной категории больных (M. tuberculosis с ШЛУ) получение сведений о промежуточной чувствительности имеет существенное практическое значение и создает возможности использования определенного резерва для химиотерапии.

Исследована бактериальная нагрузка в сопоставлении с лекарственной чувствительностью (ЛЧ) МБТ из респираторного (РМ) и операционного материала (ОМ) у ранее леченных больных (клиники СПб НИИФ, 2010–2014 гг.): I – неоперированные пациенты (153 штамма), II – оперированные, с хроническим и гиперхроническим процессом (546 штаммов), III – контроль, неоперированные пациенты с сохраненной ЛЧ МБТ (79 штаммов). При МЛУ и ШЛУ ростовые свойства МБТ не отличаются от таковых при сохранении ЛЧ. Подтверждена известная закономерность, что частота высокой бактериальной нагрузки (КОЕ ≥ 100) РМ значимо выше, чем ОМ – 63,7% против 41,9%. В ОМ высокая и средняя степень бактериальной нагрузки при ШЛУ выявлялась значимо чаще, чем при МЛУ – суммарно 71,7% против 53,7%. В группе оперированных больных преобладают пациенты с высокой степенью обсемененности РМ, что свидетельствует о сохранении высокой жизнеспособности возбудителя как при МЛУ, так и ШЛУ.

Описан алгоритм лабораторной диагностики аспергиллеза легких у больных туберкулезом органов дыхания. Изложены и обоснованы критерии интерпретации результатов микологических (культуральное исследование, микроскопия) и иммунологических исследований.

В настоящем исследовании рассматривается влияние одного из механизмов регуляции туберкулезного воспаления, а именно сигнала, передаваемого через рецептор (IFNAR1) для интерферонов I типа на течение экспериментального туберкулеза у мышей. На основании изучения особенностей течения заболевания у мышей дикого типа линии 129S2 и Ifnar1-/- мышей на той же генетической основе показано, что сигнал, передаваемый через IFNAR1-рецептор, ухудшает течение экспериментального туберкулеза; не препятствует размножению микобактерий туберкулеза в легких; не оказывает существенного влияния на формирование иммунного ответа на вакцинацию BCG; усиливает приток нейтрофилов в легкие с перераспределением микобактерий в эти клеточные элементы; способствует ускоренному развитию патологии и гибель зараженных мышей.

Установлена возможность формирования лекарственной устойчивости моноцитарно-макрофагальных и эпителиальных клеток к рифампицину. Устойчивость соматических клеток к этому препарату формируется в присутствии его субтоксичной концентрации: индекс цитотоксичности IC50 (выживаемость 50% клеток) в течение трех месяцев возрастает в 1,5–2,5 раза. Клетки, устойчивые к рифампицину, отличаются повышенной функциональной активностью одного из основных белков, обуславливающих развитие МЛУ соматических клеток – Pgp. В макрофагах с фенотипом лекарственной устойчивости к рифампицину фагоцитарная активность возрастает, по сравнению с исходными клетками: индекс фагоцитоза M.bovis-GFP увеличивается в 1,5 раза. Феномен устойчивости соматических клеток к рифампицину зависит от времени воздействия препарата и является обратимым.

Проанализированы результаты применения кожной пробы с препаратом Диаскинтест® и лабораторного теста T-SPOT®. TB у 75 больных ВИЧ-инфекцией с туберкулезом легких. Показано, что при использовании T-SPOT®.TB доля положительных результатов в целом составляет 60,0% (95% ДИ 48,7–70,4%), при применении кожной пробы – 22,7% (95%ДИ 14,6–33,4%). Выявлена умеренная корреляционная связь результатов обоих тестов и количеством CD4+ Т-клеток. Процент положительных результатов T-SPOT®.TB у больных с количеством CD4+ Т-клеток от 50 кл/мкл и более достоверно выше таковых у пациентов с содержанием CD4+ Т-клеток менее 50 кл/мкл (81,1% против 9,1%, по критерию χ2, p < 0,01). Результаты двух тестов совпали в 48,0% случаев и были дискордантны в 52,0%, согласованность тестов была низкой (κ = 0 ,17; р < 0,05). Представленные результаты позволяют сделать заключение о высокой эффективности применения теста T-SPOT®.TB у больных сочетанной патологией ВИЧ-туберкулез. Ограничением для использования этого теста является выраженная иммуносупрессия с количеством CD4+ Т-клеток менее 50 кл/мкл.

Проанализированы антибиотикоассоциированные осложнения по секционным случаям за период 2013–2015 гг. На материале 46 аутопсий и биопсийном материале (17 исследований) проведено комплексное патологоанатомическое исследование антибиотикоассоциированных поражений толстой кишки. В секционном материале отмечен ежегодный рост антибиотикоассоциированных колитов, сыгравших роль в танатогенезе (0,98%, 4,83% и 6,18%). Констатирована тенденция к росту бактериальных и микотических суперинфекций с поражением не только кишечника, но и развитием генерализованных форм (генерализованная анаэробная инфекция – сответственно, 0%, 0,25%, 1,1%; генерализованные микозы – 1,2%, 2,5%, 3,9%). Во всех секционных случаях выявлен псевдомембранозный колит III типа (по классификации A. Price и D. Devis, 1977). Большую роль в развитии патологии играют такие факторы, как неосведомленность населения о высоком риске неконтролируемого использования антибактериальных средств; недооценка опасности врачами некорректной антибактериальной терапии для здоровья и жизни пациентов.