Сегодня мне хочется поговорить о профилактике туберкулеза и рассмотреть все возможности, которыми может воспользоваться фтизиатр. На самом деле таких возможностей у нас не так много, с одной стороны, но и не так мало – с другой.

Цель. Оценить долю случаев заболевания с широкой лекарственной устойчивостью у больных туберкулезом с различной историей лечения.
Материалы. Изучены результаты обследования больных с множественной лекарственной устойчивостью в гражданском (24 464) и пенитенциарном (1780) здравоохранении.
Результаты. Доля случаев туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью среди случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью составила 13,6% в гражданском и 11,0% в пенитенциарном секторе, что выше мировых показателей. В однородных регистрационных группах в гражданском и пенитенциарном секторе она сопоставима и составляет для новых случаев 8,0% (95%ДИ 7,4–8,5%), для случаев рецидива – 13,5% (95%ДИ 12,3–14,7%), в «прочих» повторных случаях лечения – 17,4% (95%ДИ 15,7–19,1%). Риск широкой лекарственной устойчивости возбудителя в случаях повторного лечения в 1,7 (в случаях рецидива туберкулеза) – 2,2 (в «прочих» повторных случаях лечения) раза выше, чем у новых случаев.
Заключение. Полученные результаты обосновывают целесообразность разделения потоков впервые выявленных больных и повторных случаев лечения туберкулеза, в т.ч. с множественной лекарственной устойчивостью.

Отсутствие данных о лекарственной чувствительности (ЛЧ) M. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам препятствует назначению адекватной терапии, в том числе в послеоперационном периоде. Комплексный подход к лабораторному исследованию операционного материала с использованием молекулярных технологий и микробиологических методов позволяет получить более полную информацию о свойствах возбудителя. Исследование 123 образцов операционного диагностического материала показало, что у пациентов с туберкулезом легких частота обнаружения ДНК МБТ в образцах превосходила частоту получения культуры МБТ в 8,5 раза. Сравнение полученных данных с ретроспективным анализом результатов выявления и определения ЛЧ МБТ в респираторном материале до операции показало, что с помощью молекулярно-генетических методов в операционном материале впервые удалось подтвердить этиологическую природу туберкулеза у 42,3% пациентов, из которых в 92,3% была определена ЛЧ МБТ к химиопрепаратам с помощью «ТБ-ТЕСТ». Кроме этого, в связи с трудностью выделения культур МБТ из операционного материала показана возможность использования этого диагностического материала для проведения эпидемиологических исследований.

Развитие лекарственного поражения печени (ЛПП) при проведении противотуберкулезной химиотерапии ведет к длительным перерывам в лечении, ухудшает прогноз. Необходимо совершенствование методов коррекции, позволяющих добиться более быстрого восстановления функции печени, и возобновление химиотерапии при развитии ЛПП. С целью оценки эффективности адеметионина при коррекции ЛПП у впервые выявленных больных туберкулезом в ходе ретроспективного исследования сравнили сроки нормализации печеночных ферментов в группах пациентов, получавших только базисную терапию (30 чел.) и адеметионин (800 мг/сут внутривенно в течение 10–14 дней) на фоне базисной терапии (40 чел.). Введение данного препарата в 2,25 раза (95%ДИ 1,18–4,29) повышало вероятность необходимого снижения трансаминаз (< 2N) и возобновления противотуберкулезной химиотерапии к 14-му дню наблюдения по сравнению с пассивной тактикой (только базисной терапией), что показывает целесообразность применения препарата при ЛПП у больных туберкулезом.

Представлены данные по применению антиретровирусной терапии среди ВИЧ-положительной популяции за период с 2007 по 2016 гг. на Северо-Западе России в сравнении с другими федеральными округами, Россией в целом и между территориями
округа. Определена роль раннего начала АРВТ как одной из ключевых мер по профилактике туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ.

Цель исследования – оценить вклад в диагностику туберкулеза и определение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией методов, используемых в ГБУЗ «Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы» для ускоренной лабораторной диагностики туберкулеза и микобактериозов.
В 2014–2016 гг. исследовано 837 проб различного диагностического материала, полученного от 539 пациентов с коинфекцией ВИЧ/туберкулез. Больные были разделены на две группы: впервые выявленные больные туберкулезом (группа I) и больные с рецидивирующим и хроническим течением туберкулеза (завершившие ранее основной курс или прервавшие лечение) из различных групп диспансерного учета (ГДУ) – группа II.
При изучении выявления микобактерий туберкулеза (МБТ) из диагностического материала различными методами (микроскопия, посев, поиск ДНК МБТ) установлено, что из материала впервые выявленных больных туберкулезом достоверно чаще выделяли культуру (20,8%) или ДНК МБТ (24,3%), разницы при использовании этих двух методов выявлено не было (p > 0,05). Напротив, из диагностического материала больных различных ГДУ достоверно чаще выявляли ДНК МБТ (26,4%), в то время
как различий в частотах положительного результата люминесцентной микроскопии (12,1%) и посева (14,3%) выявлено не было. При этом для Xpert MТВ/Rif и посева в BACTEC™ MGIT™ 960 получили высокую согласованность результатов (около 90%)
независимо от принадлежности больных к группе I или группе II (κI = 0,684, κII = 0,604; р < 0,05).

Появление среди фтизиатрического контингента детей, больных ВИЧ-инфекцией или имеющих высокий риск инфицирования ВИЧ в перинатальном периоде, требует совершенствования оказания противотуберкулезной помощи этой группе детей. Изучены особенности выявления туберкулеза у 110 детей в возрасте от 0 до 6 лет, больных ВИЧ-инфекцией или имевших перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции и обращавшихся за противотуберкулезной помощью в ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ». Установлена недостаточная эффективность регламентированных мероприятий по выявлению и профилактике туберкулеза среди данного контингента детей.
В целях повышения эффективности выявления и профилактики туберкулеза у детей, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией и детей, больных ВИЧ-инфекцией, предложены конкретные мероприятия.

Результаты лечения больных туберкулезом зависят от своевременности диагностики.
Материал и методы исследования. Определены возможности современного ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике туберкулеза предстательной железы (ПЖ) у 147 пациентов. Всем больным проводили оценку гемодинамики и васкуляризации ПЖ посредством цветного дуплексного сканирования. Информативность биопсии простаты в диагностике туберкулеза ПЖ (ТПЖ) изучена у 26 пациентов.
Результаты исследования. При ТПЖ отмечено более резкое снижение пиковых, диастолических, средних линейных объемных скоростей кровотока, уменьшение плотности сосудистого сплетения как в центральной, так и в периферической зонах железы. Среди 12 пациентов с уже установленным ТПЖ признаки специфического воспаления выявлены у одного больного, которому биопсия выполнена в течение первого месяца лечения. Среди 14 диагностических пациентов также у одного больного выявлен ТПЖ.
Выводы. Распознавание ТПЖ на ранней стадии затруднено в силу отсутствия патогномоничных симптомов и невысокой частоты бактериовыделения. Применение УЗИ и биопсии ПЖ позволяют улучшить раннюю диагностику.

Распространенность катаракты у пациентов с активным туберкулезом различных локализаций в Москве достигает 11,7%. Эффективность офтальмохирургии у этой категории пациентов не изучена.
Цель исследования. Анализ результатов хирургического лечения катаракты у больных туберкулезом.
Материал и методы исследования. Хирургическому лечению по поводу катаракты в 2009–2013 гг. подвергнуто 129 больных: 43 – с излеченным туберкулезом (I группа), 28 – с туберкулезом глаз (II группа), 58 – с активным туберкулезом легких (III группа). Экстракапсулярная экстракция катаракты выполнена на 87 глазах (67,4%); факоэмульсификация катаракты – на 42 глазах (32,6%).
Результаты исследования. Установлено, что хирургическое лечение катаракты привело к существенному увеличению остроты зрения у всех больных: на 0,24 ± 0,16 ед. в I группе, на 0,18 ± 0,17 – во II и на 0,34 ± 0,20 – в III (р < 0,001). Изменение остроты зрения после хирургического вмешательства определялось следующими факторами: величиной критической частоты слияния мерцаний (р < 0,001), видом оперативного вмешательства (р < 0,001), полом больных (р = 0,002), а также взаимодействием факторов «пол» и «вид операции» (р = 0,004), но не клинической группой (р = 0,066), возрастом (р = 0,211) или исходным уровнем внутриглазного давления (р = 0,730).
Заключение. Хирургическое лечение катаракты у больных активным туберкулезом легких приводит к существенному увеличению остроты зрения, сопоставимому с таковым при катаракте на фоне туберкулеза глаз или излеченного туберкулеза.

Беседа с Л.В. Мохиревой

Первая глобальная министерская конференция ВОЗ «Ликвидировать туберкулез в эпоху устойчивого развития: многосекторальный подход» состоялась в столице России 16 и 17 ноября 2017 года и стала эпохальным событием для всего медицинского мира.