В статье представлено описание противотуберкулёзной системы в столице, сформированной в результате реорганизации противотуберкулёзных учреждений Департамента здравоохранения города Москвы (далее – ДЗМ). Сделан акцент на особенности крупного мегаполиса после присоединения новых территорий, что явилось отправной точкой в организации усовершенствованной, не имеющей аналогов системы. Она эффективно комбинирует элементы традиционных городских и сельских моделей противотуберкулёзной помощи с разработкой оригинальных направлений, позволяющих централизовать значительную долю служб и повысить качество медицинской помощи детскому населению, лицам с иммунодефицитом, социальным группам риска. Детально описана деятельность крупнейшего противотуберкулёзного учреждения Российской Федерации – ГКУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулёзом ДЗМ», играющего ведущую роль в оказании противотуберкулёзной помощи в столице и обладающего высоким научным, лечебным и организационным потенциалом. Центр располагает 1424 койками круглосуточного стационара и 148 койками дневного стационара; мощность амбулаторного приема – 5 536 посещений в день.

Представлен комплекс противотуберкулёзных мероприятий, реализованный в Белгородской области на базе взаимодействия властных структур, органов управления здравоохранением различных уровней, фтизиатрической службы, лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, Центра Госсанэпиднадзора, ФСИН, УВД, Миграционной службы, регионального отделения Общества Красного Креста, средств массовой информации, общественности. Разработана нормативно-правовая база по туберкулёзу (областной закон, постановление правительства, программы, приказы), укреплена материально-техническая база, внедрена единая региональная система эпидемиологического мониторинга туберкулёза, персональная база учета флюорографических осмотров населения и проч. В диагностику и лечение больных туберкулёзом вовлечены учреждения первичной медико-санитарной помощи. Особое внимание уделяется противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулёза.
Эффективность программы подтверждается улучшением основных эпидемиологических показателей за период с 2001 по 2012 год: снижением заболеваемости с 75,2 до 39,1, распространенности – с 166,1 до 52,2, смертности от туберкулёза – с 9,4 до 1,8 на 100 тысяч населения.

В статье проанализированы результаты применения картографического метода наблюдения в работе с очагами туберкулёзной инфекции в период с 2005 по 2011 гг. Картографический метод позволил визуализировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу на территории городских поликлиник одного административного округа Москвы. Помимо случаев семейного туберкулёза, выявлены территориальные очаги, где рядом с источником заболел сосед по лестничной площадке. Таким образом, использование картографического метода наблюдения за очагами туберкулёзной инфекции позволяет обосновать необходимость расширения контингента обследуемых контактных лиц. Введение в практическую работу участкового врача фтизиатра компьютерной программы «Карта участка» позволит проводить эпидемиологический мониторинг на территории обслуживания при выявлении больного туберкулёзом, определять контингент обследуемых контактных лиц в каждом конкретном случае, с целью обнаружения скрытых очагов туберкулёзной инфекции.

Представлен алгоритм обследования больных в Централизованной бактериологической лаборатории МНПЦ борьбы с туберкулёзом, направленный на этиологическую диагностику и определение лекарственной чувствительности возбудителя при туберкулёзе и микобактериозах. В качестве основной аппаратуры для текущих исследований используют ВАСТЕС 960, а также автоматизированные системы ВАСТЕС 2050 и, реже, VersaTREK. Идентификацию нетуберкулёзных микобактерий проводят молекулярно-генетическими методами, используя тест-системы «GenoType CM» и «Genotype AS». Лекарственную чувствительность микобактерий определяют при культивировании в жидкой питательной среде Middlebrook 7H9 с использованием автоматизированных систем, в первую очередь BACTECTM MGITTM960, Sensititre MycoTB, молекулярно-генетические тест-системы – для препаратов первого ряда «ТБ-БИОЧИП», «GeneXpert MBT/RIF», для резервных – в том числе фторхинолонов и аминогликозидов – «ТБ-БИОЧИП-2», «GenoType MTBDRsl». Опыт МНПЦ борьбы с туберкулёзом доказывает, что применение молекулярно-генетических методов, наряду с современными бактериологическими методами, значительно ускоряет и делает более эффективной лабораторную диагностику туберкулёза и микобактериозов и оценку лекарственной чувствительности микобактерий к антибактериальным препаратам.

Всего в городе Москве в 2012 г. был выявлен 521 больной туберкулёзом среди детей и подростков (58,2% – постоянные жители Москвы, 41,8% – приезжие). Изучены пути и особенности выявления туберкулёза, соотношение положительных и отрицательных результатов пробы Манту и пробы с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (АТР) у заболевших; оценены возможные причины отрицательных реакций.
Большинство детей, как среди постоянных жителей, так и среди приезжих выявлены при массовой туберкулинодиагностике с последующей постановкой кожной пробы с АТР. Однако среди приезжих доля выявленных таким образом больше, чем у москвичей (79,4 и 65,7% соответственно, р<0,001). Среди подростков, в отличие от детей, значительно большую долю составили выявленные при обращении за медицинской помощью (почти все в стационарах): 20,7% против 1,7%. Отмечена высокая чувствительность кожной пробы с АТР у больных туберкулёзом детей и подростков (в целом 96,5%, 95%ДИ 94,5, 97,8%), что соответствует чувствительности пробы Манту.
Отрицательные результаты пробы с АТР отмечены при массивной инфекции у детей раннего возраста и на фоне иммуносупрессивной терапии, а также в тех случаях, когда процессы выявлены уже в стадии обратного развития (кальцинации) и при осложнениях БЦЖ-вакцинации.

Как фтизиатры, так и инфекционисты, осуществляющие лечение больных сочетанной патологией (ВИЧ-инфекция и туберкулёз), сталкиваются с несколькими существенными проблемами в назначении терапии этой категории пациентов: длительность противотуберкулёзной терапии, наличие показаний для начала и выбор наиболее эффективной и безопасной схемы противотуберкулёзной и АРВТ. На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений, что у больных активным туберкулёзом лечение следует начинать с противотуберкулёзной терапии. Дискуссионным остается вопрос о назначении АРВТ больным ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом при исходном числе CD4+ лимфоцитов более 350 клеток/мкл (и, тем более, >500 клеток/мкл). Выбор стартовой схемы АРВТ зависит от исходного количества CD4+ лимфоцитов при развитии туберкулёза и необходимости использования рифампицина в схеме ПТТ, применение которого существенно сужает спектр антиретровирусных препаратов. Замена в схеме ПТТ рифампицина на рифабутин в значительной степени упрощает принятие решения о составе схемы АРВТ. В таком случае пациенту можно назначить как препараты из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, так и ингибиторы протеазы или интегразы ВИЧ.

Проведен анализ основных особенностей фтизиатрии как медицинской специальности, тесно связанных с организацией противотуберкулёзной помощи и развитием фтизиатрической науки. Приведены основные положения системы последипломного обучения фтизиатров. Проанализирована структура и содержание современных методов последипломного обучения фтизиатров, отмечены новшества в комплексе соответствующих учебных программ, в том числе непрерывная система обучения. Указаны основные проблемные вопросы и конкретные предложения по его дальнейшему совершенствованию и оптимизации в условиях реформирования здравоохранения страны.

Основной стратегией лечения туберкулёза является комбинированная противотуберкулёзная химиотерапия. Применение существующих терапевтических схем осложняется высокой частотой побочных реакций, снижающих эффективность лечения туберкулёза и ухудшающих прогноз. В статье представлены современные сведения о классификации, патогенезе и диагностике побочных реакций на противотуберкулёзные препараты. Представлен универсальный алгоритм профилактики побочных реакций при лечении туберкулёза, включающий оценку индивидуального риска с последующим выбором перечня и дозировок противотуберкулёзных препаратов, схемы мониторинга и показаний к медикаментозной профилактике. Рассмотрены основные вопросы ведения больных с развившимися побочными реакциями: способы определения роли каждого из получаемых препаратов в развитии реакции, показаний к отмене препарата и симптоматической коррекции.

Рассмотрен опыт оказания психосоциальной помощи больным туберкулёзом. Характерное для больных туберкулёзом состояние аффективного напряжения, провоцируя оппозиционное взаимодействие с окружающими людьми, зачастую приводит к социальной дезадаптации и ухудшению качества жизни, низкой приверженности к лечению.
Наиболее прогрессивным направлением в реабилитации больных туберкулёзом является психосоматический подход, для реализации которого необходимо проведение обучающих тренингов в специализированных медицинских учреждениях и создание мультифункциональных команд, состоящих из врачей-фтизиатров, психологов, специалистов по социальной работе, юристов. При этом предполагается максимальное вовлечение пациента во все этапы решения его индивидуальных проблем.

Мишенью нового подхода к лечению гепатита С – т.н. тройной терапии (добавление ингибиторов протеаз к комбинации пегинтерферона и рибавирина) становятся белки вируса гепатита С. Это позволило добиться устойчивого вирусологического ответа у 70% больных с генотипом 1, однако отмечен и рост частоты побочных эффектов в сравнении с интерферонотерапией. Поэтому идет поиск более эффективного лечения, включающего ингибиторы протеаз второго поколения (Simeprevir, Daclatasvir, Asunaprevir, Faldaprevir и другие), ингибиторы вирусных белков NS5A (Daclatasvir, Ledipasvir) и РНК-полимеразы NS5B (нуклеозидные – Sofosbuvir, Mericitabine, и ненуклеозидные – в частности, находящиеся на разных фазах клинических испытаний препараты TMC-647055, VX-222, ANA598, IDX-375 и другие). Режимы тройной терапии с подключением новых препаратов прямого противовирусного действия и схемы без интерферона могут быть использованы у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, с серьезными сопутствующими заболеваниями. Кроме того, некоторые препараты прямого противовирусного действия являются сильными ингибиторами независимо от генотипов ВГС. Для пациентов, трудно поддающихся лечению стандартными схемами, предложены четырехкомпонентные схемы лечения. В будущем врач получит возможность выбрать комбинацию из нескольких препаратов в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов и/или генотипов ВГС.