Изучены основные эпидемиологические тенденции по туберкулезу (ТБ) мочеполовых органов (ТМПО) в Ставропольском крае с 2001 по 2012 гг. Оценена эффективность скринингового обследования больных из групп риска в лечебных учреждениях общей лечебной сети, внедренного в 2006 г. Контрольную группу составили 245 больных с впервые выявленным ТМПО в 2001-2006 гг., основную − 348 больных ТМПО, взятых на учет в 2007-2012 гг. На фоне снижения общей заболеваемости ТБ с 56,1 ± 1,3 на 100 тыс. населения в контрольной группе до 50,9 ± 2,3 в основной, существенно вырос показатель заболеваемости ТМПО: с 1,51 ± 0,11 до 2,14±0,06 на 100 тыс. населения (p < 0,05). Доля кавернозного ТБ почек в контрольной группе составила 16,8 ± 1,3%, в основной – 9,3 ± 1,28% (p < 0,05). Одновременно выросла доля мало- и недеструктивных форм ТМПО: ТБ почечной паренхимы − с 1,8 ± 0,5% до 6,0 ± 0,4% и ТБ папиллита − с 17,2 ± 1,8% до 29,0 ± 1,0% (p<0,05). Также в основной группе отмечен рост показателей ТБ половых органов − с 5,0 ± 1,3% в первом периоде наблюдения до 13,7 ± 0,3% во втором (p < 0,05). Это свидетельствует об успешности массового скринингового обследования и своевременного выявления ТМПО.

Проанализировано 311 случаев заболевания туберкулезом детей раннего возраста, находившихся на стационарном лечении в период с 1985 по 2010 годы. Установлено, что внелегочные локализации специфического процесса регистрировали достаточно редко. В последнее изучаемое десятилетие (2001-2010 гг.) в 2,5 раза чаще, чем в период с 1985 по 1994 годы, у детей раннего возраста несколько чаще наблюдали сочетание туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций (8,1% и 3,3%, p = 0,177), но одинаково часто регистрировали изолированные внелегочные локализации специфического процесса (6,2% и 4,0%, p = 0,588). Среди внелегочных форм туберкулеза у детей раннего возраста на долю туберкулезного менингоэнцефалита приходилось 50% случаев.

Исследована динамика показателей качества жизни (КЖ) больных, которым была выполнена аугментационная илеоцистопластика по поводу туберкулезного микроцистиса, осложнившаяся хронической задержкой мочеиспускания в отдаленный послеоперационный период. Показано, что значения шкал опросника SF-36 и специализированных шкал КЖ у пациентов с хронической задержкой мочеиспускания (ХЗМ) достоверно улучшаются в сравнении с дооперационными показателями только в первые 6 месяцев. При сравнении показателей общих и специализированных шкал доказано, что КЖ больных с ХЗМ хуже, чем без ХЗМ.

Для оценки эффективности малоинвазивных технологий (перкутанная нефростомия, внутреннее стентирование мочеточников) в комплексном лечении больных туберкулезом мочевыводящих путей, осложненных суправезикальной обструкцией, обследовано и оперировано 75 больных нефротуберкулезом, осложненным туберкулезным уретеритом. Из них 40 подвергнуто перкутанной нефростомии (ПКНС), у 35 установлены внутренние самоудерживающиеся стенты. Адекватное дренирование после ПКНС достигнуто в 96,5% случаев. У 25 (83,3%) из 30 больных стентирование мочеточника оказалось успешным. У пяти (16,7%) потребовалась конверсия в виде ПКНС. У пяти больных стентирование выполнено при проведении реконструктивно-восстановительных операций на мочеточнике и при вторичных камнях мочеточника. Сделаны выводы о том, что ПКНС и стентирование мочеточника могут служить подготовительным этапом перед радикальным оперативным вмешательством при туберкулезе мочевых путей.

Изучены метаболические и уродинамические нарушения, возникшие после заместительной илеоцистопластики (ИЦП) у 65 больных микроцистисом туберкулезной (38 чел.) и иной (27 чел.) этиологии. У 30 больных длина кишечного фрагмента составила 30–35 см (I группа), у 35 – 45–60 см (II группа). Обследование проводили через 15-20 суток и 6–12 месяцев после операции. В I группе (ИЦП коротким трансплантатом) гиперхлоремического ацидоза не наблюдали ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периоде (среднее содержание Cl– составило 106,5 ± 0,8 и 106,2 ± 0,4 ммоль/л, соответственно), тогда как во II группе отмечено повышение уровня хлора до 110,2 ± 0,6 в раннем и до 109,7 ± 0,3 ммоль/л − в позднем послеоперационном периоде (p < 0,05 для межгрупповых различий). На 15–20 сутки дефицит оснований в крови составил -2,04 ± 0,47 в I группе против -4,96 ± 0,54 во II (p < 0,05). В I группе через 6–12 месяцев этот показатель снизился вдвое, а во II – только в полтора раза. Частота суточного мочеиспускания в послеоперационном периоде в I группе составила 10,1 ± 0,4 против 8,2 ± 0,3 во II группе (p < 0,05), а функциональная емкость неоцистиса – 351,2 ± 44,5 мл и 442,5 ± 35,3 мл в I и II группах, соответственно (p < 0,05). Таким образом, замещение мочевого пузыря укороченным участком подвздошной кишки предупреждает гиперхлоремический ацидоз без существенного ущерба уродинамическим характеристикам неоцистиса.

При определении метода лечения спондилитов краниовертебральной области (КВО) целесообразно основываться не только на морфологических, но и на биомеханических изменениях. Предложена трехстолбовая модель КВО, отражающая биомеханические нарушения при воспалительных процессах, вызванные силами тонического состояния мышц и консольным расположением головы. Биомеханика субаксильного отдела оценивалась на основе концепции F. Denis. Предложенная патобиомеханическая модель позволяет выработать тактику хирургического вмешательства, основанную на восстановлении опорных столбов КВО и субаксиального отдела и обеспечивающую хороший результат с регрессией неврологической симптоматики и формированием костного блока в области спондилодеза у 85% больных.

Изучена эффективность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у 24 больных активным прогрессирующим туберкулезом тазобедренного сустава и у 27 больных по поводу последствий туберкулезного коксита. Результаты этой операции при прогрессирующем туберкулезном коксите на фоне продолжительной противотуберкулезной терапии и при последствиях туберкулеза тазобедренного сустава сопоставимы, но включение эндопротезирования в комплекс лечения прогрессирующего туберкулезного коксита на 8,6 месяца сокращает время восстановления функции сустава и значительно повышает качество жизни больного.

Приведены результаты хирургического лечения перфоративных туберкулезных язв кишечника у 76 больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции. В I группе (n = 40) выполняли резекцию кишки с перфоративными язвами, первичный анастомоз не накладывали, заглушали приводящий и отводящий участки кишки, оставляя их в брюшной полости, производили назоинтестинальную интубацию, санационные релапаротомии, антибактериальную терапию, парентеральное питание. После стихания перитонита накладывали анастомоз. Во II группе (n = 36) резекцию кишки завершали наложением первичного анастомоза, производили назоинтестинальную интубацию, программные санации брюшной полости. В I группе больных результаты лечения оказались лучше, несостоятельности анастомозов не наблюдали, перфорации новых туберкулезных язв кишечника отмечены у 8 (20,0%) больных, умерло 22 пациента (55,0%). Во II группе больных результаты лечения были хуже: умерло 28 (77,8%) пациентов, у 18 (50,0%) отмечены новые перфорации кишки (в том числе в зоне анастомоза) и прогрессирование перитонита, что потребовало выполнения повторных оперативных вмешательств.

С 2010 по 2012 г. 63 больным (63,5% мужчин и 36,5% женщин, в возрасте от 22 до 77 лет) с подозрением на туберкулез органов брюшной полости (ТОБП) выполнено 76 колоноскопий. Туберкулез легких диагностирован у 49 (77,7%) больных, у пяти (7,9%) – подозревали ТОБП в отсутствие туберкулеза легких. ВИЧ-инфицированных пациентов было 31 (49,2%). Визуальные признаки туберкулеза кишечника выявлены у 47 (74,6%) больных. В 24 (38,1%) случаях гистологически обнаружены эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы, при окраске по Цилю-Нельсену – кислотоустойчивые микобактерии, в двух (3,2%) – диагностирована аденокарцинома толстой кишки, в четырех (6,4%) – цитомегаловирусный язвенный колит, в остальных 37 (58,7%) – неспецифический колит. Исследование биоптатов из язв и эрозий на МБТ методом люминесцентной микроскопии у 17 (27,0%) больных оказалось положительным. Рост колоний МБТ при посеве на твердые питательные среды получен у 21 (33,3%) больного, в т.ч. у четырех − при отрицательном результате люминесцентной микроскопии. Поиск ДНК МБТ в биоптатах методом ПЦР дал положительный результат в 28 (44,4%) случаях. Таким образом, колоноскопия является быстрым, недорогим и достоверным методом диагностики туберкулеза кишечника, позволяющим верифицировать диагноз более чем у 75% больных.

С целью оптимизации выявления и диагностики генитального туберкулеза (ГТ) проведена оценка его медико-социальных и клинических особенностей у 170 женщин с бесплодием. I группу составили 64 пациентки с сочетанием бесплодия и ГТ, II группу – 106 пациенток с бесплодием без ГТ. Среди пациенток с ГТ преобладали женщины зрелого репродуктивного возраста (40,6%) с высшим образованием (70,3%), стабильным социальным положением. У них чаще отмечены поздний возраст менархе (13,4 ± 0,2 года), отягощенный анамнез по туберкулезу (45,4%), жалобы на субфебрильную температуру (79,2%), симптомы интоксикации (60,1%) и болевой синдром (87,5%). Среди перенесенных заболеваний у пациенток I группы доминировали воспалительные заболевания органов малого таза (65,6%), без должного эффекта от лечения более чем у половины пациенток (65,5%). 43,8% пациенток с ГТ перенесли оперативные вмешательства на органах малого таза в отличие от пациенток II группы (16%, p < 0,001).

С 2008 по 2013 гг. оперировано 129 больных катарактой, 78 (60,5%) мужчин и 51 (39,5%) женщина в возрасте 68,0 ± 10,1 года. У 43 пациентов (33,3%) имел место клинически излеченный туберкулез (ТБ) (I группа), у 28 (21,7%) – посттуберкулезная катаракта (II группа), у 58 (45,0%) – ТБ легких (III группа). Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) выполнена 87 (67,4%) больным, факоэмульсификация (ФЭК) – 42 (32,6%); всем имплантированы интраокулярные линзы (ИОЛ). В I группе осложнений ФЭК не было, после ЭЭК отмечено два случая кератопатии, купированные консервативно. Во II группе после ЭЭК зарегистрирован один случай кератопатии, осложнившийся впоследствии эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы, и одно интраоперационное осложнение – экспульсивное кровотечение. В III группе отмечено по два случая кератопатии после ФЭК и ЭЭК (медикаментозно купированы), в одном случае – дислокация ИОЛ (проведено ее подшивание), в одном – послеоперационный увеит (купирован консервативно). ТБ легких или иных локализаций противопоказанием к хирургическому лечению катаракты не является. Значимых различий по уровню ВГД после ФЭК и ЭЭК не отмечено. Эффективность ФЭК
в отношении остроты зрения выше в сравнении с ЭЭК (средняя острота зрения у прооперированных 0,45 ± 0,04 и 0,29 ± 0,02, соответственно, р < 0,001), поэтому ей следует отдавать предпочтение, несмотря на ТБ различных органов и систем.

Исследование реализовано на основе анализа проблем оказания противотуберкулезной помощи, связанных с компетентностью медицинского персонала, зарубежного и российского опыта по организации обучения в системе непрерывного дополнительного профессионального медицинского образования.
Организация образовательного процесса системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по фтизиатрии для каждой специальности должна основываться на нерешенных проблемах оказания противотуберкулезной помощи населению. Важно сохранить российские традиционные подходы к организации обучения во фтизиатрии с развитием личностно-ориентированного обучения и этапного формирования профессиональных умений, а также внедрять зарубежный опыт последипломного непрерывного медицинского образования. Оптимальной формой тематического образования на переходном периоде системы постдипломного образования является очно-заочная с модульной системой дистанционной части образовательной программы.

Лекарственно-индуцированная полиневропатия осложняет лечение 0,2-12% больных туберкулезом. В обзоре представлены современные сведения об основных противотуберкулезных препаратах, вызывающих данную реакцию, ее патогенезе, особенностях диагностического подхода. Рассмотрены показания к коррекции противотуберкулезной химиотерапии, вопросы медикаментозного и немедикаментозного лечения, схемы профилактики периферической полиневропатии, включая прием пиридоксина.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Образование и подготовка кадров во фтизиатрии